Запор у взрослых

Хронический запор (синонимы – констипация, обстипация) − состояние, при котором на протяжении нескольких месяцев наблюдается урежение частоты актов дефекации и сильное натуживание в процессе испражнения. Каловые массы выделяются в скудном количестве, по консистенции сухие и комковатые. После посещения туалета больной ощущает неполное опорожнение кишечника. Наиболее часто в хронической форме диагностируется запор у пожилых людей.

Классификация

В зависимости от причины, вызвавшей задержку стула, запоры подразделяют на три вида:

  • первичный;
  • вторичный;
  • идиопатический.

Первичные запоры являются следствием врожденных или приобретенных отклонений в развитии толстого отдела кишечника и его иннервации.

Вторичная констипация развивается на фоне длительного приема лекарственных средств, патологий дистальных отделов пищеварительного тракта. Также возникает после травматических или послеоперационных повреждений толстой кишки и других внутренних органов.

Идиопатическим называется запор, при котором не установлена причина нарушения перистальтики кишечника.

Констипацию по патогенезу подразделяют на следующие группы:

  • дискинетическая − возникает при функциональном нарушении моторики толстой кишки;
  • алиментарная − является следствием обезвоживания организма, отсутствия в рационе клетчатки или уменьшения количества потребляемой пищи;
  • механическая − развивается на фоне новообразований в толстой кишке (полипы, дивертикулы, стеноз и т. д.).

Признаки

Хроническим запором принято называть стойкую констипацию с проявлением симптомов на протяжении полугода и более. Основной признак − стул реже 3 раз в неделю, на фоне которого наблюдаются:

  • сильное натуживание при испражнении;
  • выделение комковытого, сухого кала;
  • чувство неполного опорожнения кишечника после посещения туалета;
  • ощущение каловой пробки в аноректальной зоне;
  • дополнительная стимуляция пальцами в области ануса для совершения дефекации.

При хронической констипации необязательно присутствие сразу всех вышеперечисленных признаков.

Как часто у Вас возникают проблемы со стулом? 1 раз в неделю 0% 1-2 раза в месяц 0% Регулярно 100%

При редком опорожнении кишечника у пациентов часто наблюдаются избыточный метеоризм, тяжесть и боли в области живота. В некоторых случаях стойкие запоры сменяются жидким стулом со слизью.

У отдельных больных снижается аппетит, появляется специфический запах из ротовой полости, частая отрыжка.

При возникновении хронической обстипации на фоне других патологий, дополнительно проявляются симптомы основного заболевания.

Хронический запор: причины

Развитию хронических запоров способствуют следующие виды патологий:

  • гастроэнтерологические;
  • проктологические;
  • неврологические;
  • сердечно-сосудистые;
  • эндокринные;
  • пульмонологические.

К гастроэнтерологическим заболеваниям, которые провоцируют хроническую обстипацию, относят язвенную болезнь желудка, гастрит, кишечную непроходимость, холецистит, синдром раздраженного кишечника (СРК), спаечную болезнь, полипы в толстой кишке и т. д.

К нарушению стула ведут такие проктологические патологии, как проктит, геморрой, трещины заднего прохода.

Неврологические болезни, вызывающие хроническое течение констипации − болезнь Паркинсона, Альцгеймера и др.

Сердечная недостаточность, портальная гипертензия также могут стать причиной стойких запоров. Развитию состояния дополнительно способствуют лекарства, применяемые при этих патологиях.

Эндокринный запор диагностируется при гипотиреозе, гипофункции половых желез, коры надпочечников. Часто возникает у женщин при беременности и в период менопаузы.

Среди пульмонологических заболеваний, которые провоцируют констипацию, выделяют эмфизему лёгких.

Нередко провоцируют хронические запоры ожирение, психические расстройства (депрессия), приём медикаментов из группы антибиотиков, антидепрессантов, НПВС, диуретиков, холинолитиков, ингибиторов АПФ и др.

К прочим причинам, вызывающим задержку стула, относятся гиподинамия (малоподвижный образ жизни), отсутствие в рационе достаточного количества растительной клетчатки, частые стрессы.

Диагностика

Эффективность лечения хронических запоров зависит от правильности поставленного диагноза. В ходе обследования врач выявляет, что спровоцировало патологическое нарушение в работе кишечника: заболевание, неправильное питание, прием медикаментов или образ жизни.

Помимо опроса и осмотра больного, диагностика запоров включает в себя:

  • рентгеноскопию брюшной полости;
  • колоноскопию;
  • ирригоскопию.

Кроме инструментальных видов диагностики показаны такие анализы, как копрограмма, исследование кала на скрытую кровь, наличие патогенных бактерий.

При необходимости гастроэнтеролог назначает больному консультацию других специалистов: проктолога, эндокринолога, кардиолога, пульмонолога.

Как лечить хронический запор

При хроническом запоре лечение обязательно должно быть комплексным. Терапия прежде всего определяется причиной, вызвавшей состояние.

В первую очередь пациенту предлагается пересмотреть питание и придерживаться назначенной врачом диеты. Немаловажную роль в лечении играет увеличение физической активности.

Из слабительных отдают предпочтение средствам, не вызывающим привыкание кишечника. При диагностировании патологий кишечного тракта воспалительного характера прием препаратов этой категории противопоказан.

При хроническом протекании запора дополнительно могут быть назначены массаж живота и электростимуляция.

Важная роль в лечении констипации также отводится посещению туалета в комфортных условиях − отсутствие спешки и помех извне, удобная поза, возможность совершать дефекацию в одно и то же время суток.

Диета

Из рациона больного, страдающего хроническим запором, убирают жирную, жареную, чрезмерно соленую, мучную пищу. Потребляемая еда должна быть богата растительными волокнами.

В рацион включают свёклу, кабачки, тыкву, хлеб с отрубями, сухофрукты, геркулес, печёные яблоки, морскую капусту. Мягкое слабительное действие оказывает мёд.

В период лечения запоров не рекомендовано употреблять белый рис, яйца, жирные сорта мяса, рафинированное растительное масло, крепкий чёрный чай, баклажаны.

Слабительный эффект из напитков оказывают свежий кефир, простокваша, минеральная вода с магнием, отвар шиповника, ячменный кофе с цикорием.

Помимо напитков в виде соков, чаев, отваров или компотов, больной должен выпивать в сутки не менее 1,5 л воды.

Препараты

Часто при хронической контипации назначают препараты на основе псиллиума (шелуха семян поддорожника). Активное вещество представляет собой клетчатку растительного происхождения, которая обладает мягким действием и не вызывает привыкания.

К слабительным средствам, основой которых является псиллиум, относятся Мукофальк, Фитомуцил, Фибралакс. При хронических запорах у взрослых препараты разрешено принимать курсом до 1 месяца. После недельного перерыва прием фитопрепарата с псиллиумом можно продолжить.

Лекарственные средства этой категории противопоказаны при органическом сужении ЖКТ и непроходимости кишечника.

Из фитотерапии также используют кору крушины. Однако её нельзя применять при эндокринном, неврогенном, спастическом видах запоров и некоторых патологиях желудочно-кишечного тракта.

В терапии хронической констипации часто используют препараты лактулозы (Порталак, Нормолакт, Нормазе). Их можно применять курсом до 3-4 месяцев без перерыва. Слабительные помогают избавиться от запоров при условии коррекции питания.

Побочными эффектами лактулозы является метеоризм, диарея. При длительном применении возможно развитие дегидратации (обезвоживания).

В период лечения обязательно нужно соблюдать рекомендованный питьевой режим.

При идиопатическом хроническом запоре, а также констипации, возникшей на фоне СРК, показаны препараты с лубипростоном (Амитиза). Разрешены для применения у взрослых и пожилых людей.

Лубипростон имеет большой список противопоказаний, поэтому перед использованием важно подробно ознакомиться с инструкцией.

Физическая активность

Для улучшения перистальтики кишечника врачи рекомендуют делать ежедневно определенный комплекс упражнений от запора. Гимнастика способствует укреплению мышц пресса, что особенно важно при развитии констипации в пожилом возрасте.

При невозможности выполнения ЛФК, больному необходимо больше двигаться, совершать прогулки.

Физиотерапия

Бороться с запорами дополнительно помогают такие мероприятия, как массаж живота, электростимуляция кишечника. Основная задача таких методов − стимуляция перистальтики толстой кишки. Назначаются процедуры строго по показаниям врача.

Профилактика и прогноз

Вылечить хронический запор − одна из непростых задач, которая стоит перед врачами и самими пациентами. Успешность терапии во многом определяется готовностью больного выполнять все предписанные рекомендации специалистом.

Если из вышеперечисленных средств и способов от запора ничего не помогает, следует предполагать наличие серьезных патологий толстого кишечника. Необходимо незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу для проведения диагностики.

Профилактика хронической констипации включает в себя такие мероприятия, как своевременное лечение внутренних болезней, активный образ жизни, правильное питание, снижение массы тела при избыточном весе.

Мне нравитсяНе нравится

Хронический запор является одной из наиболее частых патологий на сегодняшний день. Твердые каловые массы образуются в кишечнике и из-за слабой перистальтики медленно продвигаются по слизистой оболочке к анальному сфинктеру. В результате этого появляется запор.

При длительном воздействии провоцирующих факторов возникает хроническая форма заболевания.

Причины хронического запора

Хронические запоры, причины и лечение которых может определить только специалист, являются следствием неправильной работы ЖКТ.

Банальным провоцирующим фактором служит нерациональное питание.

При этом человек употребляет слишком много «сухомятки». В рационе в основном преобладают мучные изделия.

В организм в данном случае поступает очень мало растительной клетчатки, которая часто отсутствует в меню у людей с подобной проблемой.

Хронический запор у детей, причины которого кроются в неполноценном питании, часто возникает в подростковом возрасте.

Рацион школьников нередко включает в себя сухарики, чипсы, фастфуд и другие вредные для кишечника продукты.

Хронические запоры у детей также возникают в результате наличия паразитов в организме.

При этом глисты могут закупорить тонкую или толстую кишку, вызвав непроходимость, что чревато опасными последствиями.

Хронические запоры у детей могут быть вызваны слабой работой ЖКТ.

Патология имеет нередко врожденный характер и является следствием генетических мутаций.

В данном случае желудок и поджелудочная железа не могут способствовать полноценному перевариванию пищи.

В результате этого еда продвигается в тонкий кишечник, откуда поступает в толстый, преобразуясь в твердые каловые массы.

Непереваренная пища может долго бродить, вызывая метеоризм.

Хронический запор у пожилых людей обусловлен вялой перистальтикой.

При этом мускулатура кишечника теряет свою способность полноценно продвигать пищевой комок к анальному сфинктеру.

Провоцирующим фактором возникновения заболевания является частое использование клизмы.

Прямая кишка очень быстро привыкает опорожняться с помощью стороннего воздействия и перестает работать.

В результате самостоятельная дефекация становится невозможной или крайне затруднительной.

Причины хронического запора кроются и в лечении некоторыми препаратами, которые способны вызвать такую проблему.

К ним относят антацидные медикаменты, а также ферменты поджелудочной железы.

Дополнительным провоцирующим фактором является гиподинамичный образ жизни, при котором человек в основном сидит и не занимается спортом.

Причинами запора служат и хронические заболевания ЖКТ:

  • гастрит;
  • панкреатит;
  • колит;
  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • полипы кишечника;
  • холецистит и др.

Спровоцировать возникновение заболевания может и употребление жидкости в малом количестве.

Если человек выпивает в день менее 1 л воды, то каловые массы становятся твердыми из-за нехватки влаги.

Постоянное лечение слабительными таблетками тоже может спровоцировать переход заболевания в хроническую форму.

Симптомы хронического запора

Симптомы и лечение данного заболевания может определить только специалист, однако некоторые признаки без труда заметит каждый, кто столкнулся с проблемой.

Во-первых, это невозможность дефекации. При этом происходят позывы, но сам процесс не приносит никакого результата, либо кал выделяется в малом количестве и напоминает по консистенции горох или отдельные твердые фрагменты.

Могут присутствовать болевые ощущения, которые затрагивают нижний отдел брюшной полости и анальный сфинктер.

Нередко происходит надрыв, и человеку некоторое время после этого не комфортно сидеть.

Дискомфорт может быть настолько ярко выраженным, что болевые ощущения напоминают собой рези, и без приема медикаментов обойтись очень сложно.

Запор хронический характеризуется постоянными болями в животе и прямой кишке.

Если на слизистой оболочке присутствуют эрозии или язвы, то при прохождении через них фрагментов твердых каловых масс может возникнуть кровотечение.

Если дополнительно у людей с запором в хронической форме присутствует геморрой, то это осложняет течение недуга. Может возникнуть кровотечение, боли становятся нестерпимыми.

Особенно сложно переносят заболевание груднички. Они постоянно плачут, отказываются от питания и дергают ножками.

У новорожденных детей нарушается сон, они становятся очень беспокойными.

Лечение хронического запора препаратами

Зная, как лечить хронический запор у ребенка и взрослого, можно избавиться от проблемы быстро и без вреда для здоровья.

Чаще всего все люди, страдающие таким заболеванием, принимают слабительные средства. Чем лечить недуг, зависит и от продолжительности его течения.

Препараты от хронического запора выбирают в зависимости от возраста пациента.

Слабительные средства растительного происхождения от хронического запора у взрослых помогают избавиться от проблемы естественным путем.

Данные препараты воздействуют непосредственно на консистенцию стула, не затрагивая перистальтику.

Самым популярным средством является Фитолакс. Он не вызывает привыкания, действует мягко и бережно, не оказывая отрицательного действия на кишечник.

Еще одно популярное слабительное средство — клизма Микролакс. Она имеет удобный аппликатор и действует очень быстро.

Однако использовать такой препарат слишком часто не рекомендуется, иначе может возникнуть привыкание.

Дополнительным минусом данного средства является незначительный дискомфорт в заднем проходе при введении вещества. В редких случаях может присутствовать жжение.

Популярные препараты дополняет Фитомуцил. Такое лекарство является одним из самых безопасных.

Слабительные средства этой линейки разрешены детям и беременным женщинам. Препарат не вызывает привыкания даже при длительном использовании.

Постепенно нормализует качество и количество дефекаций. В своем составе содержит подорожник и мякоть сливы.

Послабляющие препараты дополняет Дюфалак. Он изменяет микрофлору кишечника, способствуя росту лактобацилл.

В результате увеличивается количество каловых масс, они становятся мягче. Дополнительно происходит незначительное воздействие на перистальтику.

Слабительные средства, которые применяют при наличии хронических запоров, дополняет Гутталакс.

Этот препарат действует непосредственно на перистальтику, ускоряя моторную функцию кишечника.

Лечение показано при запоре у взрослых и детей старше 4 лет.

Данное слабительное средство не рекомендуется использовать при наличии анальных трещин, язв и эрозий.

Многих интересует, какие слабительные средства можно использовать, если ребенку 2 года, ведь таблетки в этом возрасте применять не всегда удобно.

Для новорожденных и детей старшего возраста можно использовать свечи Глицелакс.

Такое слабительное средство эффективно в возрасте 2 лет и младше.

Ректальные суппозитории содержат глицериновое масло, которое размягчает каловые массы и ускоряет перистальтику.

Слишком часто использовать свечи не рекомендуется.

Лечение хронического запора народными средствами

Как избавиться от заболевания домашними средствами, интересно многим приверженцам натуральных способов лечения.

Хорошим подспорьем в терапии будет оливковое масло. Если принимать его каждое утро натощак, то уже очень скоро проблема с дефекацией отойдет на второй план.

Масло способствует мягкой стимуляции перистальтики. Такое средство является безопасным и практически не имеет противопоказаний.

Дополнительно можно использовать касторовое масло. Оно неприятное на вкус, но дает отличные результаты.

Однако применять касторовое масло в течение длительного времени не рекомендуется.

Для терапии можно использовать отвар чернослива. Этот сухофрукт прекрасно справляется с проблемой, если его правильно употреблять.

  • Для избавления от проблемы рекомендуется взять 15 штук чернослива.
  • Залить их 500 мл жидкости и варить на протяжении 10 минут.
  • Затем съесть сухофрукты и выпить содержимое в течение дня.

Чтобы очистить кишечник естественным путем, не прибегая к лекарствам, можно применять и курагу.

Ее необходимо предварительно замачивать. Такое средство можно использовать для лечения детей с 3 лет, главное не перебарщивать.

Методы лечения дополняют травы. К самой распространенной относится сенна.

Ее следует настаивать и принимать несколько дней подряд. Хороший эффект также оказывает отвар подорожника.

Быструю помощь для выведения твердых каловых масс из кишечника оказывает клизма.

Но избавляемся от запора таким способом только в крайнем случае, когда уже ничего не помогает.

Бороться с проблемой с помощью клизмы можно только единожды. Если повторять процедуру каждый день, то осложнений не избежать.

Избавление от запора должно быть комплексным. Прежде чем использовать клизму, необходимо подумать, что будет служить основой.

Для этих целей можно применять обычную теплую воду или отвар ромашки.

Жидкость не должна быть горячей или холодной, но обязательно теплой.

Перед введением клизмы область ануса необходимо смазать вазелином или детским кремом.

Лечение хронического колита с запорами

Лечение колита с запорами требует специального подхода, ведь данное заболевание опасно возникновением кровотечения.

Патологические изменения слизистой оболочки кишечника можно вылечить только с применением целого ряда средств.

Запор устраняется вспомогательными методами. В первую очередь больному назначается антибактериальная терапия, которая уничтожает микробную флору.

Важную роль в лечении играет применение спазмолитиков, которые устраняют болевой синдром.

Дополнительно используются ферментная группа препаратов и витамины группы.

В зависимости от тяжести течения заболевания назначается соответствующая терапия.

При колите с запором применяют Сенаде. Это эффективное и натуральное средство, которое предотвращает застой каловых масс.

Важно отдавать себе отчет в том, что лечить патологию, которая сочетается с колитом, с помощью клизм ни в коем случае нельзя.

Это необходимо учесть, иначе можно спровоцировать усиление симптоматики.

Не рекомендуется использовать для лечения и суппозитории, которые могут оказывать раздражающее воздействие на и так поврежденную слизистую оболочку.

В качестве дополнительных лечебных мер показана щадящая диета.

Препараты быстрого действия тоже противопоказаны, как и местные процедуры.

По мнению большинства лечащих врачей, хорошее влияние оказывает использование пребиотиков, которые восстанавливают нормальную микрофлору и способствуют своевременному отхождению каловых масс.

Диета при хроническом запоре

Питание при хроническом запоре играет важную роль в лечении заболевания. При этом исключаются все продукты, способные спровоцировать проблему.

Диетический стол должен состоять из растительной клетчатки, соков и первых блюд. Следует пересмотреть свой рацион еще на начальных этапах развития заболевания.

Диета при хронических запорах практически полностью исключает все хлебобулочные изделия.

Желательно употреблять хлеб только грубого помола и бездрожжевой.

Любителям печенья и другой выпечки тоже придется пересмотреть свое меню.

Для прямой кишки обилие кондитерских изделий — очень негативный фактор.

Такая пища долго переваривается и приводит к усилению запора, образуя твердые каловые массы.

Вместо обычного печенья лучше отдавать предпочтение галетному или овсяному, но только в небольшом количестве.

Питание при хроническом запоре у ребенка должно быть разнообразным и включать в себя все необходимые витамины и микроэлементы, способствующие полноценному росту и развитию.

Меню должно содержать обязательно хотя бы 1 раз в день первые блюда: супы, борщи, щи, похлебки и др.

Желательно готовить на нежирном бульоне, иначе это может только усугубить проблему. Дополнительно следует употреблять салаты из свежих овощей и зелени.

Приправлять еду лучше растительным или оливковым маслом. Количество мясной пищи нужно снизить.

Рекомендуется съедать в день как можно больше фруктов и ягод. Лучше отдавать предпочтение винограду, сливе, яблокам, крыжовнику, дыне и др.

При заболевании у новорожденных детей, находящихся на грудном вскармливании, следует разнообразить рацион женщины.

Однако не следует вносить кардинальных перемен, чтобы не спровоцировать у ребенка колики.

Кормящей женщине следует съедать по несколько штук чернослива и кураги в день. Обязательно включить фрукты, но не те, что вызывают повышенное брожение в кишечнике. К ним можно отнести яблоки и груши.

Малыша, находящегося на искусственном вскармливании, избавить от проблемы сложнее.

Рекомендуется давать ребенку больше воды и делать массаж живота: подтягивать ноги к брюшной полости и просто массировать по часовой стрелке.

Облегчить состояние может периодическое выкладывание новорожденного на живот перед кормлением.

Последствия хронического запора

Какие бы способы лечения заболевания не применялись, но иногда приходится сталкиваться и с неприятными последствиями, которые могут нанести существенный вред здоровью.

Самым распространенным осложнением является токсическое отравление организма.

Длительное течение заболевания приводит к тому, что вредные вещества не эвакуируются из кишечника, а всасываются через слизистую оболочку в кровоток. При этом постепенно ухудшается общее состояние организма, и обостряются сопутствующие патологические процессы.

Последствия хронического запора могут проявляться в виде анальных трещин и деструктивных изменений в слизистой оболочке кишечника. Это происходит по причине воздействия твердых каловых масс. При слабой работе перистальтики они царапают слизистую оболочку.

Если у человека присутствует хронический геморрой, то запор может спровоцировать его обострение. Нередко возникает кровотечение.

Сильный надрыв может привести к появлению грыжи. Особенно это часто встречается у детей грудного возраста.

Постоянное скопление каловых масс в кишечнике приводит к ухудшению всасывания полезных веществ.

Страдает моторная функция не только толстого кишечника, но и всего ЖКТ.

Последствием запора могут быть болевые ощущения в прямой кишке. Они могут быть стреляющими или проявляться слабо.

При наличии неспецифического язвенного колита в хронической форме возможно его обострение, которое приводит к кровотечению, образованию эрозий и общему тяжелому состоянию, требующему срочной госпитализации.

– О запоре можно говорить, если стул наблюдается реже, чем 3 раза в неделю, стул очень твёрдый, часто небольшими порциями, испражнения проходят в напряжении, результат достигается при помощи вспомогательных средств, – говорит врач-хирург, колопроктолог Максим Бочков (@dr.bochkov). – В этот момент в конце толстого кишечника словно начинаются разногласия: «Выброс прямо сейчас или все откладывается?» Важным параметром запора является не только частота, но и консистенция. Если одно из условий не выполняется, наблюдается жуткий дискомфорт.
Запоры могут быть кратковременными, в дороге, в течение болезни, в период стресса, а могут быть упрямыми и затяжными, что говорит о серьезных проблемах в кишечнике.
Запоры – первый признак неправильного питания! Бутерброды, острая еда, мало воды и овощей. Смена обстоятельств – перелеты, смены часовых поясов, стрессы. Существует синдром «Не мой туалет»! Кто страдает им, пользуется чужим туалетом крайне редко и неохотно. Постоянное сдерживание позывов может уменьшить рефлекс прямой кишки на растяжение – в результате вам обеспечен запор!
К запорам ведут:

  • питание полуфабрикатами;
  • недостаточное питье воды;
  • неправильное сочетание продуктов;
  • несоблюдение физиологических циклов питания и справления нужды;
  • психоэмоциональные факторы (смена обстановки, образа жизни, заболевания)!

При лечении запоров очень важно формировать правильные привычки.

  • Поход в туалет нужно совершать в одно и тоже время. Например, моторика кишечника усиливается после пробуждения, выпейте сразу стакан теплой воды и результат не заставит себя долго ждать.
  • Спокойная обстановка. Любое дело спорится, когда никто и ничто не отвлекает.
  • Никогда не подавляйте позывы к акту дефекации. И если есть возможность сходить в туалет – пользуйтесь этим. Этот процесс очень тонкий и хрупкий и не стоит его ломать!
  • Уберите из туалета книги, журналы и не ходить туда с телефонами и планшетами.
  • И, в идеале, должна быть подставка под ноги.

Кроме того очень важно правильно питаться. Больше употреблять овощей и фруктов, особенно зелени (салаты) — именно употребление большого количества растительной клетчатки способствует хорошему опорожнению кишечника, а также это прекрасный питательный субстракт для нормальной микрофлоры толстого кишечника. Также не забывайте употреблять достаточное количество воды (до 1,5 литров) в сутки.
Каждый должен помнить, что при нарушении стула и акта дефекации: запоры, дискомфорт, чувство не полного опорожнения кишечника, наличие слизи и, уж тем более крови в стуле — повод для незамедлительного обращения к проктологу! Не занимайтесь самолечением, даже прием, казалось бы, безобидных слабительных может сыграть не в вашу пользу. Во-первых, к ним часто возникает привыкание, а во-вторых, они могут стирать клиническую картину ряда тяжелых заболеваний, таких как кишечная непроходимость, вызванная обтурацией или опухолевым процессом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *