Пальпация живота

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение — ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей — потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической — потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, конечную часть подвздошной кишки, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку *, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку. Затем пальпируют почки.
_____________
* В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.

  • Пальпация сигмовидной кишки
  • Пальпация слепой кишки
  • Пальпация червеобразного отростка слепой кишки
  • Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки
  • Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки
  • Пальпация поперечно-ободочной кишки
  • Пальпация печеночной и селезеночной кривизны толстого кишечника
  • Пальпация желудка
  • Пальпация привратника
  • Пальпация печени
  • Пальпация желчного пузыря
  • Пальпация поджелудочной железы
  • Пальпация селезенки

Слепая кишка расположена в правой подвздошной области и имеет несколько косое направление: справа сверху вниз налево.

У женщин нижняя граница слепой кишки совпадает с верхней границей подвздошной области (межостная линия), у мужчин – она расположена несколько ниже. Однако нередко слепая кишка бывает значительно выше обычного уровня. Слепая кишка находится на границе средней и наружной третей правой пупочно‑остной линии (linea umbilico‑iliaca dextra – условная линия соединяющая верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком). Правая рука кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку, линия среднего пальца совпала с правой пупочно‑остной линией, а линия кончиков II‑V пальцев пересекала пупочно‑остную линию приблизительно на ее середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно больного просят сделать вдох животом. После этого больного просят сделать выдох и погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончики пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через слепую кишку. В момент перекатывания определяют диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания (рис.69).

Рис.69. Пальпация слепой кишки (вид сверху).

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко‑эластичной консистенции, шириной в 3‑4 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки расположен в правой подвздошной области (направление косое слева снизу направо вверх) и впадает с внутренней стороны под острым углом в слепую кишку (45°). Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончики пальцев скользят по задней брюшной стенке в косом направлении сверху слева вниз направо. В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания.

Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10‑12 см. В случае, если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонкостенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание.

Пальпация поперечно‑ободочной кишки.

Прежде чем провести пальпацию поперечно‑ободочной кишки, необходимо найти большую кривизну желудка. С этой целью применяют следующие методы.

Метод перкуторной пальпации. Ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, врач вдавливает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец – на срединной линии). Исследующий отрывистым, быстрым сгибанием II‑IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2‑3 см и производя подобные движения, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка.

Метод аускульто‑перкуссии. Исследующий левой рукой устанавливает стетоскоп (фонендоскоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоскопом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка.

Метод аускульто‑аффрикции. Этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.

Техника пальпации поперечно‑ободочной кишки. Пальпация кишки осуществляется одной (правой) или двумя руками (рис.70).

Пальпирующей руке придается положение, необходимое для пальпации кишечника, она кладется на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота. При этом ни один палец пальпирующей руки не должен лежать на прямых мышцах живота. Пальцы руки располагаются на 2 см ниже уровня предварительно найденной большой кривизны желудка вдоль ожидаемой проекции кишки. Во время вдоха больного руку (руки) перемещают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно‑ободочной кишки.

Рис.70. Пальпация поперечно‑ободочной кишки.

В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания. В расслабленном состоянии поперечник кишки может достигнуть 5‑6 см, в состоянии спастического сокращения – до 2 см, а чаще всего 3‑4 см. Раздутая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Поперечно‑ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижностью.

Среди физикальных методов исследования органов брюшной полости пальпация живота имеет наибольшее значение для диагностики различных заболеваний. Это метод, позволяющий получить информацию о локализации отдельных органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и т.д. При этом, однако, ценные в диагностическом плане данные можно получить только при соблюдении целого ряда обязательных условий.

Требования к больному.Больной лежит на твердой постели или кушетке на спине на невысокой подушке со свободно вытянутыми и сложенными вместе ногами (иногда рекомендуется для лучшего расслабления мышц брюшного пресса ноги чуть согнуть в коленях), руки вытянуты вдоль туловища или сложены на груди. При необходимости можно пальпировать больного стоя, на боку, в коленно-локтевом положении. Для максимального расслабления мышц живота больной дышит животом ровно, спокойно, расслабленно (диафрагмальный тип дыхания), желательно через рот. Зачастую приходится предварительно больного обучать технике такого дыхания, для чего руку пациента кладут на область эпигастрия и просят больного дышать так, чтобы его рука поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям. В некоторых случаях для расслабления мышц брюшного пресса внимание больного отвлекают каким-либо разговором.

Требования к врачу. Врач садится с правой стороны лицом к больному, так, чтобы сиденье стула находилось на одной высоте с кроватью и на уровне таза больного. Нельзя пальпировать стоя. Руки врача должны быть тёплыми (прикосновение холодных рук неприятно для больного и вызывает рефлекторное сокращение мышц), сухими, ногти остриженными, движения негрубыми. При вздутии живота перед пальпацией (если позволяет состояние больного) рекомендуется очистить кишечник. В помещении, где проводится пальпация должно быть тепло, не должны находиться посторонние.

Полноценное проведение пальпации живота иногда затруднено у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом. В таких случаях пальпацию живота проводят в динамике, по мере уменьшения асцита и вздутия. У физически тренированных лиц и спортсменов также не всегда удается провести полноценную пальпацию из-за гипертрофии мышц.

Пальпация живота включает в себя поверхностную ориентировочную и глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова-Стражеско-Василенко.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Поверхностная пальпация позволяет выявить:

локализацию болезненности;

тонус и напряжение мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления;

расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца;

лимфоузлы и грыжи;

состояние кожи и подкожной клетчатки;

прощупать большие опухоли и увеличение органов брюшной полости.

Поверхностная пальпация проводится, как правило, правой кистью, которую кладут плашмя с сомкнутыми и выпрямленными пальцами на живот больного вдоль тела; при пальпации боковых областей пальцами кнаружи; в надлобковой области рука прикладывается поперек тела, чтобы проксимальная часть ладони не касалась области половых органов. Кисть врача должна быть гибкой, мягкой, расслабленной. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют скользящие и поглаживающие движения II-V пальцами по мышцам брюшной стенки вместе с кожей живота, образуя складку, при этом лишь слегка надавливая на мышцы и ощупывая их мякотью концевых фаланг. Сгибающе-разгибающие движения пальцами должны быть легкими и свободными, максимально широкими, ладонь не отнимается от брюшной стенки.

В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Врачу при проведении поверхностной пальпации необходимо смотреть в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Существует несколько видов последовательности пальпации; на наш взгляд целесообразнее проводить сравнительную пальпацию отделов живота, так как изменения брюшной стенки легче выявить на симметричных участках. Последовательно ощупывают вначале левую и правую подвздошно-паховые (рис.6 -8,7), левую и правую боковые (абдоминальные или фланки) (рис.6 — 5,4), левую и правую подреберные области (рис.6 — 2,1), а затем непарные — собственно эпигастральную, пупочную (умбиликальную), надлобковую области (рис.6 — 3,6,9). Болезненные участки живота пальпируют в последнюю очередь.

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая. При наличии болезненности, которую констатируют по реакции больного, определяют её распространённость и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки.

При патологии наблюдается повышение напряжения брюшной стенки. Различают: 1.резистентность и 2.мышечное напряжение (дефанс), возникают они вследствие сокращения мышц брюшного пресса, как проявление висцеромоторного рефлекса.

При резистентности рефлекс исходит из воспалённых органов и наблюдается на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженных органов и она воспринимается как лёгкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного. Резистентность может возникать и как реакция на грубую пальпацию, холодные руки врача.

Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины, чаще при гнойных процессах, перфорациях органов брюшной полости. Характеризуется резким постоянным напряжением брюшной стенки, даже поверхностная пальпация сопровождается резкой болезненностью. Может быть как локальной, так и диффузной.

При диффузном перитоните брюшная стенка становится каменистой твёрдости — “доскообразный” живот.

При локальном, местном перитоните напряжение и болезненность передней стенки отмечается над областью воспаленной брюшины, например, в правой подреберной области при остром холецистите. О развитии перитонита свидетельствует появление положительного симптома Щёткина-Блюмберга — резкого усиления болей при внезапном отнятии руки от живота после медленного погружения пальпирующей руки в брюшную полость. Усиление болей связано с возникающим при быстром отнятии руки колебанием воспалённой брюшины.

Поверхностная пальпация позволяет выявить зоны повышенной кожной чувствительности (гипералгезии). Они связаны с развитием висцеросенсорного рефлекса, при котором раздражения из поражённого органа поступают в соответствующие сегменты спинного мозга и распространяются на чувствительные нервы, иннервирующие соответствующие участки кожи. Такие участки называют зонами Захарьина-Геда и возникают они при язвенной болезни, холецистите, панкреатите и других заболеваниях.

При поверхностной ориентировочной пальпации обращают, кроме того, внимание на возможные изменения подкожной клетчатки, а также на состояние “слабых мест” передней брюшной стенки. К ним относят: апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала.

Для обнаружения диастаза (расхождения) прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, находящегося в горизонтальном положении, приподнять голову. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный “желоб”, образовавшийся между прямыми мышцами живота.

Пупочные грыжи, встречающиеся преимущественно у тучных женщин среднего и пожилого возраста, а также у больных с выраженным асцитом, определяются пальпаторно как выпячивания различных размеров, расположенных в области пупка, обычно они легко исчезают после надавливания.

Паховые грыжи, которые чаще встречаются у мужчин пожилого возраста, определяются в виде выпячивания, расположенного под кожей у наружного отверстия пахового канала. Выпячивание увеличивается после натуживания или покашливания.

У больных, перенесших операции, особенно осложнившиеся нагноением и расхождением раны, наблюдаются послеоперационные грыжи, которые могут располагаться в различных местах живота и иметь различные формы и размеры.

При поверхностной пальпации иногда удается обнаружить некоторые органы брюшной полости при их значительном увеличении (печень, селезенка), опухоли и кисты больших размеров.

Заключение: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и расхождение мышц не отмечаются.

ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА.

Эта пальпация называется г л у б о к о й, поскольку при её проведении рука проникает до задней брюшной стенки для прижатия к ней исследуемого органа.

С к о л ь з я щ е й пальпация называется потому, что различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности.

Понятие т о п о г р а ф и ч е с к а я или с и с т е м а т и ч е с к а я означает следующую последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с аппендиксом, конечная часть подвздошной кишки, нисходящий и восходящий отделы толстой кишки, поперечно-ободочная кишка, желудок и его отделы, печень, жёлчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка и почки.

Понятие м е т о д и ч е с к а я включает выполнение требований к врачу и больному (описаны выше), а также пять последовательных этапов пальпации с учётом особенностей для разных органов.

Пять последовательных этапов пальпации(рис.7):

1. Установка рук(рис.7а). Правая рука с несколько согнутыми в межфаланговых суставах пальцами кладется на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальпирующих пальцев (II-V) располагались строго вдоль оси исследуемой кишки перпендикулярно поверхности органа и оставались перпендикулярными к ним на протяжении всех последующих этапов пальпации. Кисть должна напоминать постановку рук на клавиши фортепиано («змейкой», или удерживающей яблоко), так как, в отличие от поверхностной, глубокая пальпация проводится только кончиками пальцев.

Наиболее частой ошибкой данного этапа является постановка руки врача плашмя на живот, в этом случае проведение дальнейших этапов пальпации становится невозможным.

2. Образование кожной складки(рис.7б) — максимально возможное сдвигание кожи в сторону, противоположную дальнейшему скольжению, чтобы последующие движения руки не ограничивались натяжением кожи. Формирование кожной складки необходимо производить таким образом, чтобы установленные на первом этапе согнутые пальцы не меняли своего положения, для чего складку делают за счет движения всей кисти. Складку желательно делать с началом вдоха и успеть закончить к концу его, чтобы с последующим выдохом делать погружение.

3. Погружение руки(рис.7с) до задней брюшной стенки в процессе выдохов на фоне возникающего при этом расслабления мышц передней брюшной стенки. При вдохе рука мягко фиксируется на достигнутой глубине. Целесообразно погружаться немного в сторону складки, чтобы увеличить ее — это позволяет погрузиться за пальпируемый орган и прощупать его. Погружение должно быть очень осторожным, бережным, без больших усилий. Нельзя преодолевать никакого сопротивления, ведь пальпация является скользящей, а не давящей.

4. Скольжение(рис.7d) по задней брюшной стенке пальпирующими пальцами проводится вместе с кожей плавно, не рывком. Во время скольжения орган проскальзывает под рукой. Скольжение проводится всей кистью, причем согнутые пальцы в момент скольжения должны сохранять то же самое положение, какое им было придано при выполнении первого этапа. При пальпации отделов толстой кишки скольжение необходимо делать к периферии, это позволяет вывести кишку из-под прямой мышцы живота в боковые отделы, где брюшной пресс тоньше и позволяет легче прижать кишечник к задней стенке и лучше его пропальпировать. При обратном движении (от периферии к прямой мышце) кишечник нередко оттесняется под нее и поэтому плохо прощупывается.

5. Выведение пальпирущих пальцев из живота. Этот этап начинается только тогда, когда полностью завершен этап скольжения по задней стенке.

Соответствие ритма движения рук врача ритму дыхания больного — необходимое условие глубокой пальпации: вдох для образования складки, выдох для погружения, пауза между дыхательными движениями для скольжения. При спокойном нечастом дыхании паузы для скольжения хватает. При необходимости время для скольжения можно увеличить, если скольжение начинать в конце выдоха, продолжать в течение всей паузы и в начале последующего вдоха, то есть в весь тот период, когда рука врача максимально погружена в живот, а расслабленный в процессе выдоха и паузы брюшной пресс не начал еще существенно давить на пальцы врача с началом вдоха, стремясь их вытолкнуть.

Нередко при проведении глубокой пальпации живота с первого раза не удается пропальпировать те или иные отделы толстой кишки. Это часто объясняется топографическими особенностями каждого больного. В этих случаях необходимо вновь повторить все пять этапов глубокой пальпации, лишь слегка изменив место постановки пальпирующих пальцев, смещая их кнутри, кнаружи и т.д. В тех случаях, когда дыхательные движения видны плохо, для облегчения глубокой пальпации просят больного глубже дышать. При ожирении и напряжении брюшной стенки проведение глубокой пальпации затрудняется.

При пальпации кишки определяют:

1. её локализацию;

2. подвижность;

3. болезненность;

4. консистенцию;

5. диаметр;

6. состояние поверхности (гладкая, бугристая);

7. наличие или отсутствие урчания при пальпации и перистальтику.

Сигмовидная кишка. Наиболее типичное место пальпации сигмы — левая подвздошно-паховая область на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Рука устанавливается параллельно косому расположению сигмовидной кишки. Существует три способа установки пальпирующей руки.

При первом методе — основание ладони лежит на пупке, а кончики пальцев направлены в сторону передневерхней ости подвздошной кости.

При втором методе правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки.

При третьем методе пальпация осуществляется ребром ладони или локтевым краем мизинца вместе с локтевым краем ногтевых фаланг третьего и четвертого пальцев. (Все способы равноценны, врач выбирает наиболее удобный для себя, на наш взгляд, наиболее предпочтительными являются первый и второй способы).

На вдохе делается складка кожи к пупку, затем в процессе выдоха (одного или нескольких, в зависимости от толщины брюшной стенки) пальцы погружают до задней стенки — левого крыла подвздошной кости. В конце очередного выдоха, в паузу и начале вдоха погруженными в живот пальцами смещают кожу к периферии, тем самым скользя по сигмовидной кишке, которая выскальзывает из-под пальцев. Движения руки осуществляются в направлении сверху, справа и снутри — вниз, влево и кнаружи. После полного прохождения по кишке руку выводят наружу.

Сигмовидная кишка пальпируется в 92-95% случаев в виде гладкого уплотненно-эластичного безболезненного цилиндра диаметром 2-3 см со смещаемостью до 3-5 см, не урчащего, редко перистальтирующего. Кишка прощупывается на протяжении 20-25 см. Препятствует пальпации общее ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также значительная её подвижность.

Признаки патологических изменений кишки: увеличение или уменьшение размеров, появление болезненности, неровной, бугристой поверхности, урчания, потеря подвижности, отчетливо ощущаемой перистальтики в виде чередующихся уплотнений и расслаблений кишки.

Ограниченная подвижность сигмы может быть при наличии воспалительных процессов (перисигмоидит), а также при короткой брыжейке. При длинной брыжейке кишка может сместиться из-за чрезмерной подвижности и тогда она пальпируется не там, где обычно, а медиальнее или латеральнее.

Плотная, тонкая (менее 2 см) и болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии. Более 4-5 см встречается при заполнении каловыми массами, скоплении большого количества газов, атонии, полипозе, при развитии периколита. Очень плотная сигмовидная кишка бывает при туберкулёзе и опухолевых её поражениях.

Бугристой кишка может становиться при заполнении каловыми массами, при опухолях, (в первом случае после опорожнения кишечника эти явления исчезают).

Заключение: Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая.

По такому же плану последовательно описываются другие отделы толстой кишки. Если какие-то отделы толстой кишки прощупать не удалось, то, закончив в истории болезни описание её пальпируемых участков, далее отмечают: «Остальные отделы толстой кишки не пальпируются».

Слепая кишка. Пальпация её проводится в правой подвздошно-паховой области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью правой подвздошной кости (точка Мак-Бурнея). Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а пальцы были направлены в сторону пупка и располагались перпендикулярно слепой кишке и латеральнее её. На вдохе делается складка кожи к пупку и затем, не распуская складки, пальцы погружаются до задней брюшной стенки (до правого крыла подвздошной кости) в процессе одного или двух-трех выдохов. Скольжение делают к периферии по задней стенке в конце выдоха, в паузу и начале вдоха, движение руки осуществляется в направлении сверху, снутри и слева — вниз, кнаружи и вправо. После завершения ощупывания кишки руку выводят из живота.

При наличии напряжения мышц брюшной стенки в правой паховой области, с целью его уменьшения, В.П.Образцов рекомендовал одновременно с пальпацией слепой кишки надавливать лучевым краем кисти и большим пальцем левой руки в области пупка. (В.П.Образцов называл такой прием «демпфом»).

Слепая кишка пальпируется примерно в 80% случаев в виде умеренно упругого или мягкого, гладкого, безболезненного цилиндра, диаметром 3-4 см, иногда урчащего. Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. В некоторых случаях слепая кишка находится не на обычном месте.

Признаки патологических изменений кишки: изменение размеров, консистенции, подвижности, болезненность, чрезмерное урчание, шум плеска, отчетливо ощущаемая перистальтика, неровная, бугристая поверхность. Ограничение смещаемости слепой кишки может быть обусловлено воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой. При слабой фиксации ее к задней стенке, длинной брыжейке, наличии общей брыжейки с частью подвздошной кишки появляется избыточная подвижность слепой кишки, предрасполагающая к возможному развитию кишечной непроходимости. Болезненность при пальпации, вздутие и усиление урчания свидетельствует о воспалении. Плотная по консистенции слепая кишка прощупывается при запорах, при опухолях, язвенно-воспалительном процессе, туберкулезе.

Терминальный отдел подвздошной кишки. Он является единственным отделом тонкой кишки, доступным пальпации. Полусогнутые пальцы размещают несколько ниже середины пупочно-подвздошной линии в направлении к пупку перпендикулярно ходу тощей кишки, которая подходит к слепой под углом слева изнутри и снизу. При вдохе мякотью пальцев смещают кожу к пупку и затем, в процессе выдохов, не распуская складку кожи, погружаются до задней стенки — до поясничной мышцы медиальнее слепой кишки. В конце очередного выдоха, в паузу и в начале следующего вдоха делают скольжение по задней стенке в обратном от складки направлении, то есть сверху слева — вниз направо и выводят руку из живота. У здоровых людей конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в 75-85% случаев в виде мягкого, легко перистальтирующего тяжа толщиной в мизинец (1-1,5 см), гладкого, безболезненного, с умеренной подвижностью, который при выскальзывании из-под пальцев издает ясное урчание. К патологическим признакам кишки относят болезненность, бугристость, чрезмерную плотность, увеличение в объеме и уплотнение при переполнении, громкое урчание и усиленную перистальтику. При терминальном илеите (болезнь Крона) конечный отрезок подвздошной кишки становится более плотным и болезненным при пальпации.

Червеобразный отросток (аппендикс) пальпируется выше или ниже терминальной части подвздошной кишки при тонкой, мягкой брюшной стенке только в тех случаях, когда он увеличивается в размерах и становится более плотным. Даже В.П. Образцов пальпировал его лишь у 10-15% больных. Пальпация червеобразного отростка в большинстве случаев бывает затруднена из-за его небольших размеров и изменчивости положения. Кроме того, при пальпации аппендикс может быть легко спутан с дубликатурой брыжейки и пучком лимфатических узлов.

Нисходящий отдел ободочной кишки. Расположен в продольном направлении в левой боковой области. Исследуется так называемой бимануальной пальпацией, предложенной В.Х.Василенко. При этом, для создания твердой основы, кисть левой руки располагают под левую поясничную область, подкладывая ладонную поверхность II-V пальцев только на более мягкую и податливую латеральную часть поясницы между ребрами и крылом подвздошной кости таким образом, чтобы кончики пальцев, направленные к позвоночнику, упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку устанавливают двумя способами.

При первом — правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота.

При втором (более удобном) способе ладонь правой руки располагают поперек тела, основанием на область пупка, а пальцами по направлению к периферии, располагая их над нисходящей кишкой перпендикулярно ее оси. При вдохе, сгибая пальцы только в межфалаговых суставах, делают складку кожи к пупку. В процессе выдохов, не распуская складку, погружают пальцы (при вдохе пальцы фиксируют) до задней стенки, искусственно уплотненной второй рукой, которую в процессе пальпации приподнимают и приближают к передней стенке живота. В конце выдоха, в паузу и в начале последующего вдоха проводят скольжение по задней стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не выпрямляя их) от пупка к периферии (кнаружи, от себя). После окончания скольжения руку отрывают от живота. Нисходящий отдел кишки пальпируется примерно в 50% случаев в виде эластичного или умерено уплотненного цилиндра, диаметром около 3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью. Патологические признаки нисходящего отдела ободочной кишки сходны с описанными для других отделов толстой кишки.

Восходящий отдел ободочной кишки. Расположен продольно в правой боковой области. Ладонная поверхность пальцев левой кисти подкладывается под латеральную часть правой поясничной области аналогично пальпации нисходящего отдела. Кисть правой руки размещают поперек тела больного и плашмя прикладывают к боковой области живота справа так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев, направленные к пупку, располагались латеральнее проекции восходящей части кишки на брюшную стенку (примерно на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота) и перпендикулярно ей. На вдохе, сдвигая кисть, делают полусогнутыми только в межфаланговых суставах пальцами кожную складку к пупку. В процессе выдохов, не распуская складку, погружают пальцы (при вдохе пальцы фиксируют) до задней стенки, искусственно уплотненной второй рукой, которую в процессе пальпации приподнимают и приближают к передней стенке живота. В конце выдоха, в паузу и в начале последующего вдоха проводят скольжение по задней стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не выпрямляя их) от пупка к периферии (на себя). После окончания скольжения руку отнимают от живота.

Восходящий отдел кишки пальпируется примерно в 50% случаев в виде эластичного или умерено уплотненного цилиндра, диаметром около 2-3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью. Патологические признаки восходящего отдела ободочной кишки сходны с описанными для других отделов толстой кишки.

Поперечно-ободочная кишка. Учитывая изменчивое положение поперечной ободочной кишки перед началом её пальпации необходимо одним из способов (описанным в разделе «Желудок») определить нижнюю границу желудка, которая является ориентиром для пальпации, так как большая кривизна и поперечно-ободочная кишка соединены желудочно-толстокишечной связкой. Затем правую или обе руки (чаще применяется билатеральная пальпация) ставят по краям белой линии живота вдоль тела, а кончики полусогнутых в межфаланговых суставах пальцев располагают на 2-3 см ниже большой кривизны желудка, при этом II-III пальцы размещаются на прямой мышце живота, а IV и V кнаружи от нее. На вдохе, отодвинув кожу несколько вверх к голове, делают складку. В процессе выдохов, не распуская складку, постепенно погружают руки, пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу (в сторону ног), затем выводят руки. Прямые мышцы живота, если они расслаблены, не препятствуют пальпации, потому что глубина брюшной полости под ними минимальна и прижать кишку к плотному позвоночнику, к большим поясничным мышцам легче, чем кнаружи от них.

Иногда, в случае сильно развитых мышц передней брюшной стенки, приходится располагать руки по краям прямых мышц живота; при этом во время выдохов руки, погружаясь к задней стенке и заходя за прямые мышцы, постепенно сближаются.

Кишка пальпируется у 60-70% здоровых людей в виде мягкого безболезненного цилиндра, не дающего урчания, подвижного, диаметром 2-3 см. Урчание при пальпации указывает на присутствие газа и жидкости. Плотная и переполненная поперечно-ободочная кишка встречается при задержке кала, болезненная — при колите (трансверзите). Наличие спастических сокращений кишки с отдельными уплотнениями свидетельствует о язвенном колите. При атонии кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При значительном опущении кишка имеет дугообразную форму с низко провисающей центральной частью. В этом случае в боковых отделах живота можно пропальпировать по два цилиндра: внутренние — провисающие части кишки и наружные — восходящая и нисходящая части ободочной. При мегаколон кишка значительно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.

При выполнении первичной диагностики медики аккуратно постукивают пальцами по животу. При помощи пальпации брюшной полости удается определить состояние внутренних органов и выявить новообразования в виде кист, опухолей. Выполнение врачами таких манипуляций позволяет поставить больному предварительный диагноз без применения сложной и дорогостоящей аппаратуры.

Цели проведения пальпации живота

Обследование брюшной полости человека при помощи рук врача является важным методом диагностики заболеваний внутренних органов. Оно активно используется по сегодняшний день. С помощью пальпации живота удается выявить воспалительные процессы в данной области, степень их тяжести и распространенность по телу.

Такая методика помогает врачу выбрать правильное направление в дальнейшей диагностике и своевременно начать лечение при наличии неотложных состояний. Эффективность исследования зависит от профессионализма и опыта медика. Также на результат диагностики влияет сам пациент и его отзывы на производимые врачом манипуляции.

Виды и техника выполнения

Пальпация эпигастральной области или другой части живота всегда начинается с безболезненной зоны. Обычно она размещается симметрично к точке локализации выраженных дискомфортных ощущений. Также запрещены резкие глубокие движения, которые способны ухудшить состояние больного.

Ориентировочная техника

Поверхностное ощупывание живота правильно начинать с определения тонуса мышц и степени напряжения передней брюшной стенки. Это возможно при помощи выполнения ориентировочной пальпации. Она помогает выявить расхождение мышц живота (диастаз) в области размещения белой линии или пупочного кольца, острый аппендицит, вздутие.

Техника проведения обследования заключается в выполнении мягких движений. Двигаться необходимо против часовой стрелки, начиная с левой подвздошной зоны. Когда удалось пропальпировать данную область, аккуратно перемещаются вверх на 5 см.

При прощупывании реберных дуг следует лишь легонько касаться кожи кончиками пальцев. Алгоритм выполнения диагностики подразумевает, что пальпация должна завершаться в надлобковой зоне.

После этого начинается малый круг прощупывания брюшной полости. Он необходим для пациентов с крупным животом. В данном случае пальпация также начинается с левой подвздошной области.

Сравнительная техника

Основная задача медика – сопоставить симметрически расположенные участки брюшной полости. Также при использовании сравнительной методики осуществляется прощупывание эпигастральной области, гипогастрии и мезогастрии.

Постукивать начинают с нижней части живота. Обязательно сравнивают левую и правую подвздошную область, прощупывают боковые и подреберные зоны. Врач исследует состояние других анатомических частей живота:

  • пупочного кольца;
  • послеоперационных рубцов;
  • пахового кольца.

Сравнительная техника выполняется, когда пациент сидит. Такое положение тела провоцирует повышение внутрибрюшного давления, что увеличивает эффективность исследования. При пальпации пациенту рекомендуется набрать в легкие максимально возможное количество воздуха.

Глубокая методика

Выполняется после поверхностной пальпации. Цель проведения глубокого исследования по методике Стражеско заключается в определении положения и размеров внутренних органов, выявлении патологических новообразований. При выполнении диагностики врач уделяет особое внимание областям, где усиливаются неприятные ощущения пациента. При помощи этого метода удается выявить и иррадиирующие боли.

Исследование органов осуществляется в последовательности, которая подразумевает пальпацию самой проблемной области в конце. Прощупывание кишечника, желудка и поджелудочной железы выполняется на выдохе.

Глубокая пальпация осуществляется в условиях, когда пациент пребывает в максимально расслабленном состоянии. Для этого он должен прилечь на кушетку и поставить туда слегка согнутые в коленях ноги. Данный метод исследования брюшной полости практически не информативен для беременных женщин на большом сроке, при асците.

Интерпретация результатов

Нормой считается физиологическое расположение внутренних органов в брюшной полости, которые не выходят за пределы своей анатомической области нахождения. Желчный пузырь не должен прощупываться вовсе. При пальпации желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы не наблюдают увеличения размеров, их структура не рыхлая.

В норме все мышцы должны быть расслабленными, любые выпячивания отсутствуют. На наличие патологий указывает выявленный болевой синдром. Белая линия живота не должна иметь ширину больше чем 1-3 см (зависит от комплекции человека).

Пальпация:

Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

Границы легких при топографической перкуссии в норме.

Аускультация:

Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.

Пищеварительная система

Осмотр:

Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Десны не кровоточат. Язык влажный, обложен белым налетом у корня, вкусовые сосочки хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация:

Поверхностная:

Живот мягкий, безболезненный при пальпации; расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочная грыжа не определяется.

Глубокая:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра, шириной 1,5 см., подвижная, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, шириной 2 см., подвижная, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок не пальпируется.

Гепатолиенальная система

Пальпация:

Нижний край печени ровный, эластичный, безболезненный, располагается у края реберной дуги.

Симптомы Кера, Василенко, Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Перкуссия:

Печень не увеличена

Селезенка не увеличена.

молочный железа опухоль рак

Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный (симптом Пастернацкого). Мочеточниковые точки безболезненны. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не определяется. Симптом Грефе (отставание нижнего века от лимба роговицы при взгляде вниз) отрицательный. Симптом Елинека (избирательная пигментация кожи век) отрицательный. Симптом Кохера (более быстрое передвижение верхнего века вверх и обнажение участка склеры между ним и верхним краем радужки при фиксации зрения на предмете, движущемся вверх) отрицательный. Симптом акромегалического лица отрицательный. симптом Мари (дрожание пальцев вытянутых рук) отрицательный. Симптом Мебиуса (невозможность фиксировать глазами приближающийся предмет) отрицательный. Симптом Штельвага (редкое мигание и неполное закрывание век) отрицательный. При пальпации щитовидная железа не увеличена. Пальпируется её перешеек однородной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, мышление не нарушено. Поведение адекватное. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее. Обоняние, вкус, зрение, слух — без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Status lokalis

В верхне-наружном квадранте правой молочной железы плотное образование без четких контуров, припаянное к коже, с прямым распросторанением на грудную стенку. Увеличение подмышечных лимфоузлов до 3 см, справа лимфоузлы четко не определяются.

ПРАДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Рак правой молочной железы.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления изменений в периферической крови, обусловленных патологическим процессом в молочной железе (анемия, лимфоцитоз, увеличение СОЭ). Также нас интересует, нет ли заболеваний крови, которые могут ухудшить прогноз лечения.

Перейти на страницу: 1 2 3 4

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *