БЦЖ-терапия при раке мочевого пузыря

Содержание

  • Противопоказания
  • Ограничения к применению
  • Применение при беременности и кормлении грудью
  • Побочные действия вещества Вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря
  • Взаимодействие
  • Передозировка
  • Пути введения
  • Меры предосторожности вещества Вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря
  • Взаимодействия с другими действующими веществами
  • Торговые названия

Русское название

Вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря

Латинское название вещества Вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря

Vaccinum BCG for immunotherape cancer of vesica urinaria (род. )

Фармакологическая группа вещества Вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря

  • Вакцины, сыворотки, фаги и анатоксины

Нозологическая классификация (МКБ-10)

  • C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря
  • D09.0 Мочевого пузыря
  • Характеристика вещества Вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря

    Иммуномодулирующее средство.

    Фармакология

    Фармакологическое действие — иммуностимулирующее, противоопухолевое.

    Фармакодинамика

    Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря представляет собой культуру микробных клеток вакцинного штамма БЦЖ-1 (M.bovis BCG-1, Russia), лиофилизированную в 1,5% растворе натрия глутамата моногидрата.

    Вакцина стимулирует иммунную систему и обладает противоопухолевой активностью.

    При внутрипузырной инстилляции БЦЖ действует как неспецифический иммуномодулятор, вызывая целый комплекс иммунных реакций, в которые вовлекаются ряд клеток иммунной системы, включающий Т- и В-лимфоциты, макрофаги, целый ряд цитокинов.

    Фармакокинетика

    После инстилляции микобактерий БЦЖ в мочевой пузырь они связываются с фибронектином и прикрепляются к стенке мочевого пузыря. Оставшаяся часть выводится с мочой в первые часы после инстилляции. Возможность проникновения микобактерий через слизистую оболочку мочевого пузыря не доказана.

    Применение вещества Вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря

    Лечение неинвазивного уротелиального рака мочевого пузыря:

    — лечение преинвазивного рака стадии Tis (carcinoma in situ).

    Профилактика рецидива рака мочевого пузыря после радикального лечения:

    — стадия Та (карцинома, инфильтрирующая только слизистую оболочку мочевого пузыря): Та G1–G2 при многоочаговой и/или рецидивирующей опухоли; Та G3;

    — стадия Т1 (опухоль, инфильтрирующая субэпителиальную соединительную ткань и не затрагивающая мышечный слой мочевого пузыря);

    — стадия Tis (преинвазивная карцинома, carcinoma in situ).

    Противопоказания

    Повышенная чувствительность; активная форма туберкулеза; перенесенный ранее туберкулез; размер местной реакции на в/к введение туберкулина в дозе 2 ТЕ (проба Манту) 17 мм и более; врожденный или приобретенный иммунодефицит в результате сопутствующих заболеваний (например ВИЧ-инфекция, лейкемия, лимфома), лечение злокачественных новообразований (например цитостатики, облучение) или проведение иммуносупрессивной терапии (например ГКС); острый цистит или макрогематурия (до исчезновения клинических проявлений); перфорация мочевого пузыря; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

    Травматическая катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

    Терапию БЦЖ можно начинать не ранее чем через 2–3 нед после трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР), биопсии мочевого пузыря или травматичной катетеризации (в зависимости от скорости заживления раны).

    Не рекомендуется для применения у детей в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности.

    Ограничения к применению

    Малая емкость мочевого пузыря (менее 150 мл); лучевая терапия мочевого пузыря в анамнезе.

    Применение при беременности и кормлении грудью

    Не рекомендуется (клинических исследований не проводилось).

    Побочные действия вещества Вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря

    Побочные эффекты сгруппированы по группам в зависимости от частоты проявления, в пределах каждой группы эффекты расположены в порядке снижения их серьезности.

    Очень часто (>1/10)

    Общие осложнения: ощущение дискомфорта, тошнота, недомогание, озноб, лихорадка.

    Заболевания мочевых путей: цистит и воспалительные (гранулематозные) реакции со стороны мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, сопровождаемое неприятными ощущениями и болью.

    Нарушения репродуктивной системы: бессимптомный гранулематозный простатит.

    Со стороны иммунной системы: транзиторная системная реакция на БЦЖ (лихорадка с температурой до 38,5 °C, гриппоподобные симптомы).

    Часто (>1/100, <1/10)

    Общие нарушения: лихорадка с температурой свыше 38,5 °C.

    Нечасто (>1/1000, <1/100)

    Инфекции: развитие тяжелых системных БЦЖ-реакций/инфекций.

    Со стороны системы кроветворения: цитопения, чаще всего эритропения, проявляющаяся в виде анемии.

    Со стороны иммунной системы: синдром Рейтера (конъюнктивит, асимметричный олигоартрит, уретрит).

    Нарушения дыхательной системы: милиарная пневмония, легочная гранулема.

    Со стороны гепатобилиарной системы: гепатит.

    Кожные изменения: кожная сыпь, кожный абсцесс.

    Со стороны скелетно-мышечной системы: артрит, артралгии, в большинстве случаев являющиеся проявлением реакции гиперчувствительности к БЦЖ.

    Со стороны мочевыделительной системы: развитие инфекций мочевых путей, макрогематурия, ретракция мочевого пузыря, обструкция мочевых путей, контрактура мочевого пузыря.

    Со стороны мочеполовой системы: орхит, эпидидимит, гранулематозный простатит с выраженной симптоматикой.

    Общие нарушения: снижение АД.

    Редко (>1/10000, <1/1000)

    Сосудистые нарушения: развитие инфекционного поражения сосудов (например инфицированная аневризма).

    Заболевания почек: абсцесс почки.

    Инфекции: обусловленный БЦЖ сепсис.

    Очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения

    Инфекции: БЦЖ-инфицирование имплантатов и прилегающих к ним тканей (например инфицирование трансплантата аорты, сердечного дефибриллятора, артропластики тазоберенного или коленного сустава).

    Со стороны лимфатической системы: цервикальный лимфаденит, инфекция тазовых лимфатических узлов.

    Со стороны иммунной системы: аллергические реакции (проявляющиеся в виде таких симптомов, как например отек век).

    Со стороны органов зрения: хориоретинит, конъюнктивит, увеит.

    Сосудистые нарушения: сосудистый свищ.

    Желудочно-кишечные нарушения: рвота, кишечный свищ, перитонит.

    Поражение костно-мышечной системы и соединительной ткани: инфицирование костного мозга, остеомиелит, абсцесс поясничных мышц.

    Со стороны мочеполовой системы: орхит, эпидидимит, резистентные к противотуберкулезной терапии, развитие инфекции головки пениса.

    Частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных)

    Нарушения репродуктивной системы: возможно развитие таких симптомов, как например вагинальные боли, диспареуния (боль во время полового акта).

    Побочные реакции при терапии вакциной БЦЖ наблюдаются часто, но обычно не носят тяжелого характера и, как правило, являются преходящими. С увеличением количества инстилляций риск возникновения побочных проявлений увеличивается.

    Развивающиеся иногда артрит/артралгии, кожная сыпь могут являться проявлениями реакций гиперчувствительности к БЦЖ. В таких случаях может потребоваться отмена терапии препаратом.

    Местные побочные реакции

    Неприятные ощущения и боль при мочеиспускании, а также частое мочеиспускание наблюдаются у 90% пациентов. Цистит и воспалительная (гранулематозная) реакция могут являться неотъемлемой частью противоопухолевой активности препарата.

    Транзиторные системные БЦЖ-реакции

    После инстилляций вакцины БЦЖ могут отмечаться повышение температуры тела вплоть до 38,5 °C, гриппоподобные симптомы и общее недомогание — эти симптомы обычно ослабевают через 24–48 ч; в случае их развития необходимо проведение стандартного симптоматического лечения. Данные симптомы являются признаками начинающейся иммунной реакции. Все пациенты, которым назначены инстилляции, должны находиться под пристальным наблюдением и быть проинструктированы о необходимости сообщать о всех эпизодах лихорадки и других реакциях, не относящихся к мочеполовому тракту.

    Тяжелые системные побочные реакции/инфекции

    К системным реакциям/инфекциям относятся лихорадка с температурой свыше 39,5 °C в течение по меньшей мере 12 ч; лихорадка с температурой свыше 38,5 °C в течение по меньшей мере 48 ч; милиарная пневмония, вызванная БЦЖ; гранулематозный гепатит; отклонения показателей, характеризующих функцию печени; нарушение функций внутренних органов, не относящихся к мочеполовой системе, вызванное гранулематозным воспалением, подтвержденным при биопсии; синдром Рейтера. Тяжелые инфекции, вызванные вакциной БЦЖ, могут приводить к сепсису.

    Терапевтические рекомендации по лечению симптомов и синдромов, возникающих при проведении терапии вакциной БЦЖ

    1) Симптомы раздражения мочевого пузыря продолжительностью не более 48 ч. Проводят симптоматическое лечение.

    2) Симптомы раздражения мочевого пузыря продолжительностью ≥48 ч. Необходимо прервать терапию вакциной и начать лечение хинолонами. Если через 10 дней полного исчезновения симптомов не наблюдается, то необходимо назначить курс лечения изониазидом* продолжительностью 3 мес.

    В случае проведения противотуберкулезной терапии лечение вакциной следует отменить.

    3) Сопутствующая бактериальная инфекция мочевыводящих путей. Лечение вакциной следует отложить до завершения курса антибактериальной терапии и нормализации анализа мочи.

    4) Другие нежелательные эффекты со стороны мочеполовых путей: гранулематозный простатит, эпидидимит и орхит, обструкция мочевыводящих путей, абсцесс почки. Отменить лечение вакциной.

    Назначить курс лечения изониазидом* и рифампицином* продолжительностью 3–6 мес, в зависимости от тяжести случая.

    В случае проведения противотуберкулезной терапии лечение вакциной следует отменить.

    5) Лихорадка с температурой <38,5 °C менее 48 ч. Симптоматическое лечение парацетамолом.

    6) Кожная сыпь, артралгия или артрит, синдром Рейтера. Прервать терапию вакциной.

    Назначить антигистаминные средства или НПВС.

    В случае отсутствия ответа на проводимую терапию назначить курс лечения изониазидом* продолжительностью 3 мес.

    В случае проведения противотуберкулезной терапии лечение вакциной следует окончательно отменить.

    7) Системная БЦЖ-реакция/инфекция без признаков септического шока. Отменить терапию вакциной.

    Рассмотреть необходимость консультации с врачом-инфекционистом. Назначить 6-месячный курс противотуберкулезной терапии* с применением трех препаратов.

    8) Системная БЦЖ-реакция/инфекция с признаками септического шока. Отменить лечение вакциной.

    Немедленно назначить курс противотуберкулезной терапии* тремя препаратами в сочетании с терапией высокими дозами ГКС быстрого действия.

    Проконсультироваться с врачом-инфекционистом.

    * Предостережение: бактерии БЦЖ чувствительны ко всем современным противотуберкулезным препаратам, кроме пиразинамида. В случае необходимости проведения противотуберкулезной терапии с применением трех препаратов обычно рекомендуется сочетание изониазида, рифампицина и этамбутола.

    Взаимодействие

    Бактерии БЦЖ чувствительны к противотуберкулезным препаратам (например этамбутол, стрептомицин, ПАСК, изониазид и рифампицин), антибиотикам, антисептикам. Наблюдалась устойчивость БЦЖ к пиразинамиду и циклосерину.

    Во время курса внутрипузырных инстилляций БЦЖ следует избегать одновременного назначения противотуберкулезных средств и антибактериальных препаратов, таких как фторхинолоны, доксициклин или гентамицин, ввиду чувствительности БЦЖ к этим препаратам.

    Вакцина БЦЖ фармацевтически несовместима с гипотоническими и гипертоническими растворами. Совместима только с 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций.

    Передозировка

    Отсутствуют данные, указывающие на то, что передозировка может вызвать симптомы, отличные от описанных побочных реакций.

    Пути введения

    Внутрипузырно.

    Меры предосторожности вещества Вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря

    Вакцина БЦЖ не должна применяться для п/к, в/к, в/м или в/в введения, а также с целью вакцинации.

    Больной должен быть предупрежден о возможности осложнений БЦЖ-терапии. При возникновении системных реакций на вакцину БЦЖ необходима консультация фтизиатра.

    При терапии вакциной БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря часто наблюдаются побочные реакции, но эти реакции обычно не носят тяжелого характера и, как правило, являются преходящими. С увеличением количества инстилляций риск возникновения побочных явлений увеличивается.

    При назначении БЦЖ-терапии необходимо учитывать риск развития тяжелых системных БЦЖ-реакций/инфекций, к которым относятся: лихорадка >39,5 °C в течение по меньшей мере 12 ч; лихорадка с температурой >38,5 °C в течение по меньшей мере 48 ч; милиарная пневмония, вызванная БЦЖ; гранулематозный гепатит; отклонения показателей, характеризующих функцию печени; органные дисфункции (не относящиеся к мочеполовой системе) с гранулематозным воспалением, подтвержденным при биопсии; синдром Рейтера.

    Травматическая инстилляция может привести к обусловленному БЦЖ сепсису с возможным развитием септического шока и риском летального исхода.

    Перед каждой внутрипузырной инстилляцией вакцины БЦЖ следует исключить инфекцию мочевых путей (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря может увеличить риск распространения БЦЖ инфекций гематогенным путем). Если на фоне терапии вакциной БЦЖ выявляется инфекция мочевых путей, следует прервать лечение до тех пор, пока не будет завершен курс антибактериальной терапии и не нормализуется анализ мочи.

    Сообщалось о случаях инфицирования имплантатов и трансплантатов у пациентов, например с аневризмой.

    Сообщалось о единичных случаях, когда бактерии БЦЖ сохранялись в мочевыводящих путях на протяжении более 16 мес.

    В случае лихорадки или макрогематурии введение вакцины следует отложить до купирования этих симптомов.

    У пациентов с уменьшенной емкостью мочевого пузыря повышен риск сморщивания мочевого пузыря.

    В группе HLA-B27 (лейкоцитарный антиген человека В27) позитивных пациентов увеличен риск развития реактивного артрита или синдрома Рейтера.

    Препарат не должен применяться в тех же помещениях, а также теми сотрудниками, которые связаны с подготовкой цитотоксических препаратов для парентерального введения. Лица с установленным иммунодефицитом не должны работать с препаратом. Следует избегать контакта препарата с кожей и слизистыми оболочками.

    Внутрипузырная терапия препаратом может вызвать развитие чувствительности к туберкулину и впоследствии затруднить интерпретацию туберкулиновых кожных проб при диагностике микобактериальной инфекции. Поэтому туберкулиновую пробу следует провести перед назначением вакцины.

    Передача половым путем. Случаи передачи БЦЖ инфекции половым путем до сих пор не регистрировались, тем не менее в течение недели после применения во время полового акта следует использовать презерватив.

    Больным, проходящим лечение, рекомендуется тщательно мыть руки и гениталии после мочеиспускания.

    Пролившийся раствор препарата должен быть обезврежен с применением методов и режимов, указанных в действующих санитарных нормах и правилах для обеззараживания микобактерий.

    При попадании на кожу контаминированный участок необходимо обработать с использованием подходящего дезинфицирующего средства.

    Взаимодействия с другими действующими веществами

    Название Значение Индекса Вышковского ®
    Имурон-вак (Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря) 0.0054
    Уро-БЦЖ медак 0.0029
    Имурон-вак (Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря) 0

    БЦЖ – это вакцина, которая используется в целях профилактики туберкулеза. Но помимо этого, она является эффективным средством для лечения некоторых поверхностных форм рака мочевого пузыря. Ее вводят непосредственно внутрь органа.

    БЦЖ – это иммунотерапевтический препарат, и врачам пока точно не известен механизм его работы при данном заболевании. Он так воздействует на мочевой пузырь, что усиливает работу иммунной системы, помогая бороться с патологическими клетками.

    БЦЖ при раке мочевого пузыря помогает снизить вероятность рецидива рака в слизистой оболочке органа, а также уменьшает риск его трансформации в инвазивную форму.

    Если Вы рассматриваете варианты лечения за рубежом, наша компания «Tlv.Hospital» может предложить услуги организации лечения в Израиле, привлекая лучших врачей и возможности организации медицинской помощи в 7-ми клиниках страны – в Ассуте, Ихилов, Асаф ха-Рофэ, Рамат-Авив, Герцлии Медикал Центре, Шибе.

    Получить консультацию

    БЦЖ обычно назначают, когда существует высокая вероятность возврата болезни и преобразовании ее в инвазивную форму. Это могут быть следующие случаи:

    1. Карцинома in situ — ее, как правило, нельзя полностью удалить хирургически, поскольку она плоская и часто распространяется в слизистую оболочку органа.
    2. При папиллярном раке 3-й степени (Та и Т1).
    3. При папиллярном раке (T1) 2-й степени и выше, с размером опухоли более 3 см в диаметре, либо когда есть несколько новообразований.

    Уролог или онколог в израильской клинике объяснит больному, почему терапия БЦЖ является наиболее подходящим лечением. Делается перерыв, не менее двух недель для тех, кто перенес операцию, прежде чем приступают к проведению данного вида терапии.

    Лечение с помощью БЦЖ выполняется в течение шести недель, после чего следует шестинедельный перерыв, а затем терапия проводится раз в неделю на протяжении одной – трех недель.

    Если результаты лечения хорошие, его могут назначить раз в неделю в течение 1-3 недель каждые шесть месяцев. Такая терапия называется поддерживающей, его могут выполнять на протяжении трех лет.

    Данный вид лечения может варьироваться, врач даст подробные объяснения в каждом конкретном случае.

    Как проводится БЦЖ при раке мочевого пузыря в Израиле?

    Лечение выполняется в амбулаторном отделении клиники. По времени оно может длиться до трех часов, после чего пациент в состоянии вернуться домой.

    Больному необходимо будет ограничить потребление количества жидкости до лечения. Это позволит увеличить концентрацию БЦЖ в мочевом пузыре. Кроме того, при избытке жидкости пациент будет испытывать ощущение переполненности. Если больной принимает диуретики, их прием нужно будет отложить на более позднее время. Врач даст рекомендации, как подготовиться к терапии БЦЖ при раке мочевого пузыря.

    Пациент занимает удобное положение. Медсестра ставит катетер в мочевой пузырь, через который вводят БЦЖ. В первые 15 минут необходимо лежать на животе, после этого можно будет вставать и передвигаться. Нужно будет постараться не мочиться в течение двух часов. Это может вызвать определенные затруднения, но основная задача состоит в том, чтобы дать время препарату оказать лечебное действие. Иногда катетер оставляют и зажимают, чтобы лекарство находилось внутри органа на протяжении следующих двух часов.

    После окончания процедуры пациент может посетить туалет. Если был поставлен катетер, БЦЖ сливают перед его удалением.

    После лечения предпринимаются определенные меры предосторожности на ближайшие шесть часов. Это связано с тем, что БЦЖ – живая вакцина, и другие люди не должны подвергнуться ее влиянию. Главное – избежать разбрызгивания мочи на сиденье унитаза или на руки. После того, как моча попала в унитаз, его обрабатывают неразбавленным отбеливателем для уничтожения остатков вакцины и оставляют средство на 15 минут, а затем спускают воду в унитазе с опущенной крышкой. Медсестра подробно проконсультирует пациента по этому поводу.

    Узнать цены на лечение

    Побочные эффекты

    Поскольку БЦЖ при раке мочевого пузыря вводится непосредственно внутрь органа, большинство последствий лечения связано с мочевым пузырем. Они могут наблюдаться в течение дня или двух. Если состояние не улучшается по прошествии времени, нужно сообщить врачу. Важно пить много жидкости, которая поможет вывести препарат из мочевого пузыря и уменьшить некоторые из побочных эффектов. Прием обезболивающих средств тоже окажет помощь.

    Редкие побочные эффекты могут включать постоянную высокую температуру (лихорадку), боли в суставах и кашель. Если возникает какой-либо из этих симптомов или наблюдается недомогание, нужно немедленно сообщить об этом врачу. Это может быть признаком более серьезной инфекции в связи с терапией БЦЖ при раке мочевого пузыря и требовать неотложного лечения. Если это произойдет, будут назначены антибактериальные препараты, которые применяются в лечении туберкулеза.

    Защита партнера

    Во время секса необходимо использование презерватива в течение первой недели после терапии. Это защитит партнера от вакцины, которая может присутствовать в сперме или вагинальной жидкости.

    Контрацепция

    Неизвестно, как вакцина БЦЖ может повлиять на не родившегося ребенка, поэтому беременность нецелесообразна во время лечения.

    Важно применять эффективную контрацепцию в процессе терапии и на протяжении шести недель после этого. Пациент может обсудить подробнее этот вопрос с врачом.

    Инновационный метод лечения неинвазивного рака мочевого пузыря

    Таким способом считается БЦЖ при раке мочевого пузыря с интерфероном. Интерферон – это препарат, который стимулирует иммунную систему организма атаковать злокачественные клетки. Некоторые исследования показывают, что сочетание интерферона с более низкими дозами БЦЖ помогает предотвратить рецидив рака у людей, которым не помогло применение просто вакцины БЦЖ. Однако требуется большее количество клинических испытаний, чтобы выяснить точно, насколько эффективна эта комбинация.

    Записаться на лечение

    Внутрипузырное введение БЦЖ показано при наличии неблагоприятных факторов риска: опухоли с высокой степенью злокачественности (T1G3), рецидивные опухоли, множественные опухоли (4 и более), нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия, положительная цитология мочевого осадка после ТУР.

    БЦЖ (штамм RIVM, 2х108- 3х109 жизнеспособных единиц в одном флаконе).

    Режим БЦЖ — иммунотерапии:

    Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель).

    Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.

    Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

    Режим БЦЖ- иммунотерапии:

    Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель).

    Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.

    В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции мочевого пузыря из-за возможности тяжелой системной инфекции. Лечение БЦЖ начинается обычно через 2-3 недели после ТУР. Чрезмерное использование лубрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому для катетеризации уретры должно использоваться малое количество любриканта. Предпочтительно использование катетеров, не требующих смазки.


    При проведении внутрипузырной БЦЖ-иммунотерапии могут отмечаться как местные, так и общие реакции, наиболее частой из которых является лихорадка. Любой пациент с лихорадкой более 39,5°С должен быть госпитализирован, и ему должно быть назначено лечение, как при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато быстро, сепсис может привести к смерти больного. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса: назначить комбинацию из трех противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и этамбутол) в сочетании с высокими дозами кортикостероидов короткого действия.

    Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать БЦЖ-иммунотерапию.

    Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:

    – ранее перенесенный туберкулез;

    – резко положительная кожная реакция на пробу Манту;

    – заболевания аллергической природы;

    – первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;

    – емкость мочевого пузыря менее 150мл;

    – пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

    – тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;

    – иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6мес. после завершения курса лечения);

    – выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);

    – травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

    В отличие от химиотерапии БЦЖ-иммунотерапия, кроме снижения частоты рецидивов, приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным переходно-клеточным раком. БЦЖ-иммунотерапия показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря (рак in situ, стадия Т1, низкодифференцированные опухоли), а также при неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та.

    ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

    При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20–30% больных раком мочевого пузыря, причем у 20–70% из них (в зависимости от стадии и степени злокачественности) уже имеются регионарные, а у 10–15% – отдаленные метастазы.

    Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.

    Хирургическое лечение

    При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.

    Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее

    Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2см с полным выделением пораженной стенки. Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части пери­везикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазо­вой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.

    Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.

    При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз (в различных модификациях).

    Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой: у мужчин – предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1–2см проксимальной уретры; у женщин – матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция (см. выше).

    При развитии почечной недостаточности, обусловленной нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи, а также у неоперабельных больных выполняетсяпаллиативная операция – перкутанная нефростомия.

    Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.

    1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:

    а) на кожу;

    б) в кишечник.

    2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.

    3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).

    Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия). Этот метод используется у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства.

    На сегодняшний день наиболее удобным методом деривации (отведения) мочи является создания илеумкондуита по Бриккеру. При данном способе мочеточники анастомозируются в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно, поэтому необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников. При невозможности использовать тонкую кишку в качестве проводника для отведения мочи, можно использовать толстую кишку (чаще поперечно ободочную).

    Отведение мочи в непрерывный кишечник считалось удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто использовались различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода – рубцовые деформации мест анастомоза с гидронефротической трансформацией почек, а также возможность развития кишечно-мочеточниковых рефлюксов и восходящего пиелонефрита. Частые случаи дефекации и острое недержание являются дополнительными побочными эффектами при данном виде операции. Больные, как правило, погибают от ХПН чаще, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Поэтому эта методика в последнее время используется все реже.

    Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой, толстой кишки и желудка с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

    Показаниями к цистэктомии являются:

    – возможность выполнения радикальной цистэктомии;

    – нормальная функция почек (креатинин < 150 ммоль/л);

    – отсутствие метастазов (N0M0);

    – отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.

    Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U. Studer), Хаутманна (E. Hautmann).

    Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *